我對(duì)自己的病情及注意事項(xiàng)已經(jīng)了解，醫(yī)護(hù)人員也反復(fù)講明外出的危害性，但確因事需離開(kāi)病房。離院期間若發(fā)生一切意外，均與醫(yī)院無(wú)關(guān)，后果自負(fù)。

患者(或家屬)：

　　病人離院起止時(shí)間：

離院 月 日 時(shí) 分;回院 月 日 時(shí) 分 患者(或家屬)：