老師：

　　本人因 需向您請假 天 ，請假時(shí)間為： 年 月 日至 年 月 日。特此請假，懇請批準(zhǔn)!

　　此致

敬禮!

　　請假人： ( )班 姓名： 日期： 年 月 日

　　班干部證明簽名

　　班主任同意簽名

　　門衛(wèi)放行時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分。